63岁的阮德章在江苏如皋市做了半辈子医生。

　　20世纪80年代初，阮德章从南通医学院毕业以后，在当时的县人民医院内科工作十多年。40多岁时，他到如皋尘洁医院外科工作。2001年前后，全国各地医院改制期间，他离开了公立医院，在当地多家民营医院行医，还当过院长。

　　2012年，阮德章到了退休年龄，他想着开办一家普通外科诊所，却一直没有获得批准。

　　2015年9月11日，国务院发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出“简化个体行医准入审批程序，鼓励符合条件的医师开办个体诊所”。更早一些公布的《全国医疗卫生服务体系规划纲要(2015-2020)》中，更明确提出，“个体诊所等其他基层医疗卫生机构的设置，不受规划布局限制，实行市场调节的管理方式。”

　　听到这个消息，阮德章十分高兴，他希望这一次有机会圆自己的“诊所梦”。

　　按照上述《指导意见》要求，到2020年，“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成”。同时，文件提出明确考核目标，“基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例≥65％”；“县域内就诊率提高到90％左右”；“每万名城市居民拥有2名以上全科医生，每个乡镇卫生院拥有1名以上全科医生，城市全科医生签约服务覆盖率≥30％”。

　　分级诊疗思路在中国已提出多年，政府意在引导优质医疗资源下沉，促进基本医疗卫生服务的公平可及。然而，因为长期的医疗资源错配，使现实中诊所供给不足，基层医疗机构功能弱化，分级枢纽失灵。同时，大医院规模迅速扩张，对基层产生了巨大的虹吸效应，人们无论“大病”“小病”仍直奔大医院，看病难的矛盾愈发突出。

　　如今，新的目标已提出，要想打破分级诊疗怪圈，需破除区域卫生规划、医生执业限制、医保定点资格授予等种种政策障碍。

　　难获批的诊所

　　2012年，阮德章动了开一家普通外科诊所的念头，但他前往当时的如皋市卫生局咨询时，被告知因没有规划而无法开办。他没有死心，按照当地规定提交材料，开始“长征”。

　　阮德章的申请迟迟没有得到回音，在他的一再催促下，卫生局正式回复，根据《如皋市医疗机构设置规划（2011-2015）》，该市“不再重复增设普通个体诊所，对现有的个体诊所加强管理和完善；鼓励发展填补市内空白的特色专科诊所”。

　　上述规划还提到，“城市500米直径范围内不得重复设置同类别的医疗机构”。基于这些原则，如皋市卫生局曾公开回应，本地医疗资源趋于饱和。

　　无奈之下，阮德章只好提出办理特色诊所申请，如皋市卫生局受理后，要求他补充材料，包括“有关机构鉴定或认定的，能够治疗骨关节炎、脉管炎、淋巴管漏、面肌痉挛、腰椎间盘突出、颈椎病等疑难病技能的证明材料”。在阮德章看来，市卫生局对“特色专科诊所”界定模糊，因此他无法找到合适的机构来出具相关鉴定，诊所的审批也就此搁置。

　　较真的阮德章开始与卫生局对簿公堂，起诉卫生局未在规定时间内处理他的诊所办理申请，控告政府部门在“特色诊所”审批申请中不作为。最终，法院虽然认定卫生局确实未能在规定时间内处理相关事务，但又判决卫生局的审批决议合理。

　　“我早年的同学在江苏、上海一带的三甲医院，不少都作到了院长和科室主任。没想到，我为了办个诊所就折腾好几年。”阮德章说。

　　除了区域卫生规划，阮德章发现办一个诊所，还要突破重重关卡。

　　按照《医疗机构管理条例》实施细则，开办诊所需要“取得《医师执业证书》或者医师职称后，从事五年以上同一专业的临床工作”。但江苏省在此基础上增加了规定：“二级以上医疗机构从事五年以上同一专业的临床工作”，并“通过市级卫生行政部门组织的开业考试”。

　　如皋卫生部门认为，阮德章曾担任外科医生的尘洁医院只是一级医院，虽然他的内科、外科的从业经历都超过五年，仍不符合规定。

　　阮德章则认为，国家只设立了《执业医师证书》和执业五年的要求，江苏省开业考试的规定并没有充分的根据。而且，开业考试一年只有一次，一旦错过就会延误一年时间，

　　管制惹的祸

　　阮德章的遭遇并非个案，随着对于相关的法律法规要求了解越来越多，不少希望开诊所的医生都联系他，咨询意见，寻求帮助。

　　中国目前的医疗机构管制主要体现在人员的资质和机构牌照两方面。

　　上世纪八九十年代开始，一些医生选择个人开业，形成中国最早的个人诊所。90年代中后期开始，中国逐步建立执业医师制度，获得《医师执业证》成为行医的基本条件。同期，《医疗机构管理条例》出台，“设置医疗机构应当符合医疗机构设置规划和医疗机构基本标准”，牌照管制开始趋严。很多地方几乎都通过设立额外条件，严控诊所牌照发放，并将其写入区域医疗设置规划。

　　此外，对申请者执业年限、职称等级等方面限制也不少。一些地方规定，医生想开诊所，需要在三甲医院工作十年以上。

　　广东珠海的医生许伟明，为了给自己的诊所一个合法资格，跟政府磨了近十年才如愿。

　　在这样的管制政策之下，中国的私人诊所发展被抑制。2001年，中国大陆地区的私人诊所数量为13.7万家，之后下降，到2005年，才恢复到13.3万家。卫生部门甚至不再对私人诊所数量进行单独统计，而是将私人诊所与厂矿、学校的医务室、卫生所等医疗机构合并计算。

　　随着国企改革和事业单位改革的进程，企业和学校下属的医疗机构也大量被合并或者取消。在21世纪的开头十年里，这两类机构减少了7.1万家，直到现在还没有恢复。

　　以江苏如皋为例，1990年，当地个体诊所开业为131家，企事业单位卫生所84家。到2012年，个人诊所和企事业单位诊所下降56家，截至2014年，稍反弹至60家。

　　由于供给不足，诊所在中国的医疗体系中的作用被严重遏制。2015年4月，全国19.1万家诊所提供的服务量，不到当月全国医疗服务总量的8％。

　　与很多地方一样，如皋市也确立了医院与社区服务机构的双向转诊制度，以达到“小病进社区，大病进医院，康复回社区”的要求。但是，当地规划一方面提出500米之内不得重复设置同类别的医疗机构，限制基层医疗发展；一方面又提出“可增加床位2000张”，做大做强公立医院。

　　《财经》记者接触的一些希望开诊所医生都遇到了共同的情况：对于开办诊所的申请，卫生部门答复几乎全部都是“暂时没有规划”。

　　严格的管制无法完全压制医疗市场对于个人诊所的需求。郑静晨（化名）原在一家二级公立医院任职，2000年前后，他走出体制，辗转多家民营医院任职。再后来，他试图申办自己的个人诊所，最终未获批准，只能在自己家里开了一家“黑诊所”，等待着有一天能取得“合法”身份。

　　为了规避风险，他通过关系，把自己的诊所挂靠在社区服务中心下面。十年来，郑静晨小心翼翼地经营着诊所，为慕名而来的患者治病。他心存侥幸，“只要自己小心谨慎一些，不让患者出安全事故，应该没事”。

　　基层医疗分化

　　限制诊所的同时，中国的各级政府寄望亲自举办基层医疗机构实现分级诊疗。中国目前已具备了一套“分级诊疗体系”，比如，在城市有“医院－社区服务中心－社区服务站”三级体系，农村有“县级医院－乡镇卫生院－村卫生室”三级体系。

　　截至2015年4月，城乡基层医疗机构达到72.8万家（不含诊所）。然而，现有的分级诊疗体系呈现分化趋势，一些基层医疗机构做大做强，而另一些则面临不断萎缩的窘境，分级诊疗枢纽由此失灵。

　　在东部沿海地区，由人口聚集带来医疗需求增长，一些乡镇卫生所和社区服务中心并不满足于提供全科服务，规模不断扩张。2012年前后，新一轮医院等级评审结果逐渐出炉时，广东、浙江、江苏等发达省份的部分乡镇医院晋升三级医院。

　　按照中国的医院分级标准，乡镇卫生院的规模和技术水平一般只能评为一级，其职责是提供预防等公卫服务，并针对社区进行多发病、常见病管理，并对疑难重症患者转诊。

　　中西部地区乡镇卫生院也在分化。湖南浏阳市一家乡镇卫生院院长高洁指出，有的乡镇卫生院收入达到千万元级，逐渐向县级医院看齐；而一些偏远地区的乡镇卫生院只有上百万元收入。

　　由此，基层医疗机构的服务能力弱化，也成为不争的事实。

　　2010年，中国医疗卫生机构总诊疗人次为58.4亿人次，其中医院20.4亿人次，占比为34.9％；基层医疗卫生机构36.1亿人次，占比为61.8％。而到了2014年，前11个月全国医疗卫生机构总诊疗人次就达67.7亿人次，医院占比上升至38.8％；基层医疗卫生机构占比降至57.9％。

　　中国大医院同时提供普通门急诊服务和住院医疗服务，凭借着医疗资源优势，在医疗市场上切走的份额越来越大，患者本可以在基层医疗机构就接受普通门急诊服务，却纷纷涌入大医院。

　　按照基层医疗机构的设置，简单手术本是其业务范围，但在现实中，许多乡镇卫生院和社区卫生服务中心无手术可做。

　　基层医疗机构的住院患者数量在2010年前后达到4111万人次的高峰，此后慢慢下滑。到2014年，前11个月基层医疗机构的入院人数只有3528.1万人，这意味着一些简单的手术已经被放弃，患者涌入大医院接受手术治疗，医疗成本和患者支出走高不可避免。

　　分级诊疗梗阻

　　欧美发达国家分级诊疗、急慢分治的制度设计和国际经验，早被国内官员和学者熟知。

　　英国的分级诊疗主要依赖于自由执业的全科医生诊所。政府向全科医生购买服务，全科医生组织承担大部分资金的使用和分配。因此，全科医生不仅是医疗体系的守门人，还决定卫生资金的流向和患者的就医选择。

　　中国社科院经济研究所副所长朱恒鹏曾经指出，英国90％的门诊由全科医生承担；而且，由于大部分患者根本不需要转诊，因此英国只有约20％的患者会流向医院。

　　香港的情况也基本类似。2007年，香港医管局下设的公立医院和公立诊所，支撑着91％的住院患者、29％的门诊患者的医疗服务；私立医疗服务体系支撑着9％的住院患者、72％的门诊服务。香港地区的初级诊疗服务主要是由充分竞争的私立诊所提供的。

　　因此，朱恒鹏一直主张，中国应该解放医生，鼓励医生开办诊所，建立竞争性社区诊疗守门人制度，完善社区首诊。

　　不过现实则是，以自由执业为基础的个人诊所长期被抑制，无法接起分级诊疗重任。政府还不得不寄望于过去建立的基层医疗服务体系，鼓励大医院帮扶乡镇卫生院，探索建立医联体，完善分级诊疗，把更多患者留在基层。

　　然而，这一愿望落地的一个主要障碍来自于医保支付系统的缺陷。

　　为了控制费用，医保付费本来应该是适当偏向于成本更低、收费更低的医疗服务机构，引导患者留在基层。然而，中国医保体系中缺乏针对诊所的制度设计，单纯的诊金模式使诊所承受市场压力：定价太高，患者难以承受；定价太低，意味着要跟公立医疗机构一样依赖检查和药品赚取收入，同样令患者却步。

　　医保制度对基层医疗机构也形成障碍。山东济宁市兖州区中医院曾尝试接管两家位置偏远的乡镇卫生院的业务，并派遣医生到邻近的两家乡镇卫生院帮扶，此举确实留住一部分患者。患者在这里接受治疗，费用更低，占用医保资金更少。但时间一长，中医院院长孔庆民就发现其中存在问题，其中一家卫生院每年的医保额度只有500万元，这使得卫生院不得不控制患者数量。

　　按照中国的医保制度设计，大医院在医保份额中占绝对优势，乡镇卫生院受制于医保额度和服务能力，在医疗服务市场处于弱势地位，一旦接诊患者过多超过医保限额甚至可能被罚款，无法调整患者流向和影响就医选择。

　　在医保控费压力之下，目前医院甚至开始限制医生每天的接诊量。孔庆民认为，完善分级诊疗需要借助市场力量，与其处处限制医生行为，不如让他们去自由执业开诊所，同时逐渐赋予诊所医保定点资格，这才能实现“首诊在基层”的目标。